Corte Suprema 06.11.2002

Sentencia Corte Suprema

Santiago, veintiséis de noviembre del año dos mil dos.

Vistos:

Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de sus motivos Cuarto a Octavo, que se eliminan.

Y se tiene en su lugar, además, presente:

1º) Que la Isapre Vida Tres S.A., recurrida en estos autos, fundó su decisión de poner término al contrato de salud suscrito con doña Viviana Isabel Salinas Delgado con fecha 28 de septiembre del año dos mil uno, en el incumplimiento de las obligaciones estipuladas en el Título Noveno Nº 21, letra d) del respectivo contrato de salud, consistente en no declarar antecedentes de Dermoides izquierdo operado en 1998, según consta en informe médico del Dr. Hugo Muster Orellana de fecha 16 de mayo de 2002, según se consigna en el propio libelo que contiene el recurso, de fs. 12;

2º) Que al informar la recurrida, expone que el artículo 21 letra f) del contrato suscrito con la recurrente, establece que Además de las obligaciones que la naturaleza del presente contrato le imponen al cotizante, éste queda especialmente obligado, tanto por sí mismo como por beneficiarios de su contrato, a: ... d) Declarar todas las patologías y enfermedades preexistentes, diagnosticadas médicamente a la fecha de suscripción del contrato, en concordancia con lo establecido en la letra f) del artículo 10 e incorporar en ella la información relativa al embarazo de alguna beneficiaria. Añade que el artículo 10 letra f) del mismo contrato se refiere a la exclusión de cobertura por los plazos legales en caso de enfermedades preexistentes no declaradas. En cuanto a la terminación del contrato, prosigue el recurrido, el artículo 15 del mismo dispone que La Isapre podrá poner término de inmediato al presente contrato, lo que comunicará por escrito al cotizante dentro del plazo de 180 días. Concluye afirmando que se encuentra facultada tanto en la Ley como en el contrato de salud celebrado con la actora, para ponerle término anticipado y en forma unilateral. El contrato en mención, por lo demás, fue agregado a los autos;

3º) Que cabe manifestar que el artículo 40 de la Ley Nº 18.933 dispone que Cuando el cotizante incurra en incumplimiento de las obligaciones contractuales, la institución podrá poner término al contrato comunicando por escrito la decisión al cotizante.... Indudablemente de tal norma arranca la facultad de la recurrida para poner término anticipado al contrato de que se trata, esto es, existe un fundamento legal.

Por otro lado, el artículo 33 del citado texto legal preceptúa que Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley, las personas indicadas en el artículo 29 deberán suscribir un contrato con la institución de Salud Previsional que elijan. En este contrato, las partes podrán convenir libremente el otorgamiento, forma, modalidad y condiciones de las prestaciones y beneficios de salud, debiendo estipular en términos claros, al menos lo siguiente:... para luego, en la letra f) consignar: Restricciones a la cobertura. Ellas sólo podrán estar referidas a enfermedades preexistentes declaradas, por un plazo máximo de dieciocho meses, contado desde la suscripción del contrato y tendrán la limitación establecida en el inciso primero del artículo 33 bis. La letra g), por su parte, exige estipulación precisa de las exclusiones;

4º) Que, por otro parte, el artículo 38 de la Ley de que se trata, previene que los contratos a que se refiere el artículo 33 deberán ser pactados por tiempo indefinido y no podrán ser dejados sin efecto durante su vigencia, s ino por incumplimiento de las obligaciones contractuales o por mutuo acuerdo.

Revisado el contrato respectivo, en lo que se estima infringido, estipula precisamente lo que ya se consignó. En la especie, reiterando, se trataría de la no declaración de la patología denominada Dermoides izquierdo operado en 1998.

La institución recurrida manifiesta que la Sra. Salinas suscribió una declaración de salud, en la que sólo mencionó como enfermedades preexistentes la de cesárea por embarazo gemelar el 14 de abril de 1998, indicando, bajo fe de juramento, que la información proporcionada era completa y verdadera;

5º) Que, asimismo, el informe anota que la recurrente, en el mes de junio del año en curso, solicitó presupuesto para oferoctomía por diagnóstico de Tu Ovario Derecho Señalando en la Anamnesis: Operada Demoides Izqdo. 1998. Actualmente Tu Ovario Derecho de iguales características. Se adjuntó, señala la recurrida, un informe de Ecotomografía Transvaginal de 23 de marzo último, cuya conclusión consigna estructura quística anexial derecha. Nota. Por antecedente considerar probable teratoma;

6º) Que en virtud de tratarse de la terminación de un contrato por no haber declarado una enfermedad o patología preexistente, esto es, que existió o existía antes de celebrarse el contrato, parece prudente y aconsejable establecer lo que se ha de entenderse por enfermedad, y es así como el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, precisa que constituye Una alteración más o menos grave de la salud.

Al respecto la recurrente pretende que lo que exige el legislador es que se declaren las enfermedades o patologías esto es, las alteraciones más o menos graves de la salud- que el cotizante está padeciendo y que no han sido tratadas al momento de la suscripción del contrato, siempre y cuando cuenten con diagnóstico médico. Estima que a la época de suscribir el contrato, se encontraba médicamente sana, ya que el dermoides izquierdo fue extirpado el año 1998, por lo que había desaparecido la patología en cuestión.

Lo anterior no hace sino confirmar lo sostenido por la recurrida, en orden a que dicha enfermedad que l o es al tenor de la definición que se estampó- no fue declarada en el contrato suscrito y su importancia es tal, que la dolencia de que se trata se repitió, pero ahora, en el ovario colateral de la actora;

7º) Que reviste importancia para la adecuada resolución del problema, aludir al inciso segundo del artículo 33 bis de la Ley Nº 18.933, ya referida, en aquella parte que expresa que no podrá convenirse exclusión de prestaciones, mencionándose varias, para luego consignar las enfermedades preexistentes no declaradas en los términos del inciso quinto de este artículo..., puesto que de ello se trata en el presente caso. Dicho inciso expresa que Para los efectos de esta ley, se entenderán que son preexistentes aquellas enfermedades o patologías que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso;

8º) Que igualmente resulta trascendente definir qué es lo que se debe entender por enfermedades diagnosticadas médicamente, ya que el otro requisito copulativo, de que las dolencias hayan sido conocidas por el afiliado es un problema de hecho y que por cierto es susceptible de prueba. El Diccionario de la Lengua, ya mencionado, entiende por diagnosticar Determinar el carácter de una enfermedad mediante el examen de sus signos. Por diagnóstico entiende el mismo texto Arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos, y también Calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que advierte;

9º) Que de lo expuesto a esta altura se colige que los términos utilizados por el artículo 33 bis de la Ley Nº 18.933 son de gran relevancia para establecer si la recurrida actuó o no correctamente al poner término al contrato ya referido. Según se expresó, se exige estar en presencia de una enfermedad diagnosticada médicamente, esto es, debe satisfacerse un requisito de naturaleza técnica o profesional, puesto que no cualquier diagnóstico o síntoma puede ser tomado en consideración, sino aquéllos diagnosticados por un médico, lo que en la especie precisamente ha ocurrido, puesto que la afiliada omitió en su declaración, incluir una patología, grave por lo demás, incurriendo con ello precisamente en una vulneración del contrato. No se trata en la materia de la simple presencia de síntomas de algún tipo, sino que de una dolencia que fue tratada médicamente e intervenida quirúrgicamente, y que debió declararse en el momento de afiliarse, atendida la relevancia de la misma y el escaso tiempo transcurrido desde que la situación descrita ocurrió. Lo anterior adquiere mayor relevancia si se toma en consideración que la dolencia que se le presentó después de su afiliación es similar, con la única diferencia que la que antecedió afectó su ovario izquierdo y la posterior, el derecho;

10º) Que, acorde a lo reflexionado, al obrar del modo como lo ha hecho la recurrida, no ha actuado ni ilegal ni arbitrariamente porque se ha atenido a los términos, muy claros por lo demás, de la normativa contenida en la ley examinada, y porque se advierte una efectiva y clara vulneración del contrato al que se ha puesto fin;

11º) Que lo anteriormente concluido hace innecesario el análisis de los derechos constitucionales que se han invocado, dada la inexistencia de una actuación arbitraria o ilegal, y ello entonces conduce al rechazo del recurso.

De conformidad, con lo que disponen el artículo 20 de la Constitución Política de la República y el Auto Acordado de esta Corte Suprema, sobre tramitación del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, se revoca la sentencia apelada, de veinticinco de septiembre último, escrita a fs. 74, y se declara que se rechaza el recurso de protección interpuesto en lo principal de la presentación de fs. 12.

Acordada contra el voto de la Ministra Srta. Morales y del Ministro Sr. Oyarzún, quiénes estuvieron por confirmar la referida sentencia, teniendo presente, además de lo señalado en las motivaciones cuarta a octava del fallo que se revisa y que los disidentes comparten, las siguientes argumentaciones:

A) .- Que a lo consignado en las consideraciones quinta y sexta de la sentencia recurrida, cabe agregar a título de mayor abundamiento, que en el evento de estimarse que la patología que dio lugar al término unila teral del contrato de salud de la recurrente, por parte de la Isapre Vida Tres, era de las consideradas preexistentes, lo cierto es que, en concepto de quienes disienten, su falta de declaración en el contrato de salud no es causa que autorice a la entidad de salud previsional a hacer uso de la facultad que le confiere el artículo 38 de la Ley Nº 18.933 para ponerle término asilándose en el incumplimiento de obligaciones contractuales;

B) .- Que, en efecto, el artículo 33 bis de la ley citada, cuyo texto fue sustituido por la Ley Nº 19.381 de 5 de mayo de 1995, de acuerdo a lo dispuesto en su artículo 1º Nº 12, establece en su inciso 2º lo siguiente: ...no podrá convenirse exclusión de prestaciones, salvo aquellas referentes a,... enfermedades preexistentes no declaradas en los términos del inciso quinto de este artículo.

En dicho inciso quinto, se estatuye: Sin perjuicio de lo anterior, transcurrido un plazo de cinco años, contado desde la suscripción del contrato o desde la incorporación del beneficiario, en su caso, la Institución deberá concurrir al pago de prestaciones por enfermedades preexistentes no declaradas, en los mismos términos estipulados en el contrato para prestaciones originadas por enfermedades no preexistentes cubiertas por el plan, a menos que respecto de las primeras, la Institución probare que la patología preexistente requirió atención médica durante los antedichos cinco años y que el afiliado a sabiendas la ocultó a fin de favorecerse de esta disposición legal;

C) .- Que el Instituto requerido incluyó en el título noveno del contrato de salud, dentro de las obligaciones que debe cumplir el cotizante y/o beneficiario, (artículo 21 letra d), la de Declarar todas las Patologías y enfermedades preexistentes diagnosticadas médicamente..., y en la cláusula décima, letra f) del mismo contrato, contempló la exclusión de toda bonificación a las atenciones, `prestaciones de salud y beneficios aún cuando se consignen en el arancel que corresponda, respecto de las enfermedades preexistentes no declaradas, cuyo carácter especifica de conformidad a lo previsto en el artículo 33 bis inciso 4º de la Ley ya citada. Señala a continuación: Esta exclusión podrá ser de carácter transitorio en la medida que se cumplan los plazos y condiciones establecidas en la normativa legal;

D) .- Que así las cosas, tanto en la ley como en el contrato se otorga a las enfermedades preexistentes no declaradas un trato especial, cual es el que, transcurrido cierto lapso a partir de la suscripción del contrato, caduca la exclusión de las prestaciones convenidas para ese tipo de patologías, a menos, como ya se dijo al reproducir la norma pertinente, que la Institución probare que el beneficiario, a sabiendas requirió atención médica ocultando la preexistencia a objeto de favorecerse;

E) .- Que la señalada circunstancia excluye per se, como causal de término del contrato, la omisión en la declaración a que el beneficiario está obligado, de alguna enfermedad preexistente, toda vez que, tanto en la ley como en el contrato, tal situación tiene un trato especial, con los efectos específicos ya señalados. El hecho de que el contrato, al referirse a las causales de su término anticipado, haya señalado en su cláusula 25 entre las obligaciones contractuales del cotizante que darían lugar, la de declarar las patologías y enfermedades preexistentes diagnosticadas médicamente, resulta contradictorio con el manejo que se le otorga a dicha situación en su cláusula décima letra f), en la que por lo demás reproduce los términos de la ley, de modo que el intérprete debe necesariamente remitirse a las normas sobre interpretación de los contratos, a fin de extraer su exacto sentido;

F) .- Que el artículo 1566 del Código Civil al tratar de la interpretación de los contratos, señala, en su inciso 2º, que las cláusulas ambiguas que hayan sido extendidas o dictadas por una de las partes, como sucede en la especie respecto del Instituto recurrido, se interpretarán contra ella, disposición que en la situación de que se conoce, cobra mayor fuerza por tratarse de un contrato de salud previsional, regido por una ley dictada en resguardo del derecho de los individuos a acceder a una instancia privada de protección y recuperación de la salud, y a su rehabilitación, propendiendo a hacer efectivo el mandato constitucional contenido en el artículo 19 Nº 9 de la Carta fundamental, por lo que se aparta de la real intención y espíritu de la ley citada, claramente manifestada en ella misma; y

G) .- Que lo razonado no se contrapone co n la facultad otorgada por la ley a los Institutos Previsionales de Salud para poner término unilateralmente al contrato por incumplimiento de las obligaciones contractuales del cotizante (artículo 40), por cuanto, tal como se ha consignado, entre las obligaciones contraídas por el cotizante o beneficiario, tiene un trato y efecto diverso la omisión en la declaración de enfermedades preexistentes médicamente diagnosticadas, trato y efecto que se apartan del que produce el incumplimiento del resto de las obligaciones impuestas.

Regístrese y devuélvase.

Redacción del fallo a cargo del Ministro Sr. Yurac y de la disidencia la Ministra Srta. Morales.

Rol Nº 4.002-2.002.